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No.271,一个医学“叛徒”的人文思考  

2009-07-22 22:28:00|  分类: 对谈 |  标签: |举报 |字号 订阅

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载《中国图书评论》2009年第6

南辕北辙(9

 

一个医学“叛徒”的人文思考

 

□ 江晓原  ■ 刘 兵

 

                                                                                     

□ 医学和药品,如今是中国公众心目中职业道德最为败坏的行业。一位身为医生的政协委员坦言:医院如今已成黑店,病人进来不是被宰不被宰的问题,只是被宰得多还是被宰得少的问题。当然,任何行业,无论堕落到何种地步,总还是会有一些有良心的人存在,比如上面这位政协委员就应该算是有良心的。

我一贯反对在制度有问题的情况下,却首先将道德矛头指向个人。我自己也有当医生的亲戚和朋友,我无意对任何作为医生的个人进行攻击。我觉得我们作为这个行业之外的学者,目前能做的,也就是进行一些理论探讨而已。

王一方就是这样的一位学者。他自己就是学医出身,但他早已成为这个行业的“叛徒”。如今他是资深出版人和出版理论家,但在我看来更重要的是,他又是国内少见的“医学人文”的极力鼓吹者。

有些轻浮浅薄之徒也许会说:王一方啊,他现在不在医务界混了,就出来讲什么医学人文,又发表不了SCI论文,有什么用啊……

 

■ 关于轻浮浅薄之徒,姑且暂不说他们吧。其实就广义的科学技术而言,医学应该是其中与人们的日常生活关系最为密切的领域了。尽管在某种国际上严格的分类标准中,医学并不被归入科学之列,因而,在王一方的书中,才会有以《医学是科学吗》为题者。至少在我的经历中,当在课堂教学、报告等场合说到这样的观点是,总会有许多人对此感到非常惊诧。虽然这属于像科学哲学的基础理论性问题,但其实上这种基础理论性的问题,对于理解医学的本质,讨论当下医学的问题,又是十分重要的背景。

就现实的层面,当公众对于当下的医疗极为不满时,也是涉及到许多方面的问题。但通常,人们会首先关注像体制、经济、公平等,而医学人文,虽然与这些现实的问题有着不可分割的联系,却同时还有文化、教育等方面的意义,是一种既为基础性的文化问题,又与现实关系密切。不过,正像你所说的,对医学人文专门进行研究的人在国内又是非常少见的。而在这少见的人士当中,王一方恐怕又是非常独特的,他虽然也在大学里讲课,经常到各处做报告,但与此同时,他毕竟还是以出版作为其领薪水的饭碗。他关于医学人文的研究与传播,通过文章、书籍和报告等形式,有着重要的社会意义,但他的职业身份恰恰又从另一个方面暗示着社会上对此类学问的不够重视。

 

□ 在唯科学主义盛行的思想氛围中,任何学科只有挤进“科学”的行列,才能盛气凌人,至少也够理直气壮。20世纪之初,现代医学进入中国的时候,也是以“科学”的大旗开道的。所以一百年来中国人习惯于将西医视为科学,它被认为是现代科学的一部分。实际上当然不是这样,现代医学仍然不是精密科学,它至今仍然不具备物理学、天文学那样的精密性和权威性。

然而更严重的问题是,医学却远比物理学、天文学更深更广地卷入了当今社会的物质利益争夺之中。前不久有一篇评论王一方《医学是科学吗》的书评,标题是“医学的人性正在技术和利益中陷落”,真是直指要害。王一方的想法其实和我们相当接近,他也知道,作为学者目前能做的也就是进行理论探讨而已。所以他试图对医药行业所呈现出来的社会问题提供一种“学术解”。他期望这能够延缓医学的人性在技术和利益中陷落的速度——我想他已经不敢指望能够阻止这种陷落了。

这种人性的陷落,有深刻的社会根源和历史根源。王一方的“学术解”,很大程度上就是对这种社会根源和历史根源的探讨。有些人也许会说,这种陷落不是人们有目共睹的吗?王一方说的事情我们中谁不知道?不错,医学的人性陷落,事实确实是有目共睹的,但这些事实背后的原因,有许多却并非有目共睹,有许多则是被公众熟视无睹。学者的责任,就在于将自己看到的、分析出来的原因,用恰当的途径和方式告诉公众。王一方近年来在全国各地鼓吹他的“医学人文”,我认为最重要的意义就在于此。

                                                                                     

■ 你刚才说的都很重要,不过有一点我觉得似乎可以讨论,即王一方近年来写的这些书,以及做的这些报告,与其说是面向公众的传播,倒不如说更是面向医务工作者和正在学习医学的学生们。当然,公众要是能够知道更多这方面的知识,那肯定是非常有意义的事,远比知道在官方的科学素养标准中强调的诸如宇宙的大爆炸、生物的DNA之类的知识要重要得多,因为这才是与公众日常生活关系最为密切的知识和文化。

但在目前我们所面对的这种令人其不满意的医疗现状(包括很基础但又意义深远的医患关系)中,患者明显地处于弱势一方面,而医务工作者(包括整个医疗系统),则不对称地处于绝对的强势。因而,在这其中,医生那方应该是负有最重要的责任的。相应地,由于医生们对于医学人文知识令人吃惊地缺乏,他们才是最需要补上这一课的主要对象。而王一方的这些重要工作,我以为,首位地恰恰正是面向医生们和未来的医生们的。

说到这里,再结合你前面提到的科学主义,其实还与更为复杂的现代社会系统有关(而这与广义的科学主义的立场又再次有关),现代医学系统自身一方面在整体上对于像医学人文这样的东西几乎是不屑一顾,或是完全看不起,认为只有那种“硬”的、“科学”的医学知识和技术才是有用的,而这种“软”的、人文的知识和文化则是完全无用的,或是对之全然冷漠地忽视。这种情况,在多年来我国的医学教育中,是最典型的特征。而王一方的工作,或是可以看作对此局面的反抗,当然,弱化一些,也可以视为是对这种教育体制的改变和补充。

 

□ 我特别喜欢王一方的《医学是科学吗》,从书名开始就喜欢。学科分类中医学划不划入“科学”的范畴,对千百万公众的日常生活而言本来是无关紧要的,但是在中国由于唯科学主义语境造成的错觉——是科学就是好的,这个分类在中国就变得很有意义了。所以王一方书名中的提问也就很有意义了。

王一方和他在书中的对话者,都痛感医学正在迷失自我——那个以“治病救人”为己任,将医术视为“仁术”的自我。例如他在“离床医学的诞生”(这个标题是他从福柯《临床医学的诞生》一书的书名剥用的)一文中认为:现代临床诊疗的发展过程,“也是患者身心体验被抛弃、被遗忘的历程,是人类痛苦的失踪史。问题……在于对此毫无反省和批判,并且将这份技术主义的迷失(还夹杂着消费主义的牵引)视为进步的必然趋势。”他认为,我们今天所见到的临床医学诊疗的发展,实际上是在发展“离床医学”,是在“在缝制一件皇帝的新衣”。

其实“皇帝的新衣”、“消费主义的牵引”之类的措词,只表明王一方在批判时仍然温情脉脉而已——让我告诉你刚刚听到的一则消息:某著名大医院的一个诊断检测部门(就是王一方上文所说的技术主义迷失的典型部门),2008年度的盈利指标为1亿元,结果只完成了8000万元,于是全部门的奖金受到影响,现在该部门上上下下齐心协力,决心在2009年度迎头赶上!你想想看,医院的一个诊断检测部门居然会有“年度盈利指标”!,而且高达1个忆!这还是“仁术”吗?这不是盼望天下人人都成为病人吗?

这个部门在2009年将会怎样“迎头赶上”,也是不难想象的,一定又会有更多的患者被欺骗甚至强制进行不必要的检测,好让这个部门完成年度盈利指标。这哪里是“消费主义的牵引”呢?根本就是资本赤裸裸的增殖欲望啊。

 

■ 当面对不受制约的经济动力时,医学必然会堕落成你所说的那种被“资本赤裸裸的增值欲望”所牵引的东西。这也恰如田松那句名言,即在当下科学已经沦为“资本的帮凶”。而且进一步表明,即使是只能在广义上才并入科学概念而在严格意义上并不属于经典科学的医学,无论是作为应用技术,还是所谓“仁术”,在现今也都无法逃脱这一命运。

不过,在一种缺乏制约的经济体制中的医学被资本所利用,这还是事情相对外在的部分。而现代医学技术本身内在的逻辑发展,则在医学内部,也充分地体现出了其非人文的典型特征。或者也可以用王一方的话来说,即“现代医学的精神贫困”。

这种特征,即是只将患者作为像科学实验室中的小白鼠一样的一个“客体的躯体”,一个治疗对象,最大限度地开发利用高新的医学技术来对之施治。一方面,作为患者的人,或者说是作为人的患者,与像在实验台上的小白鼠这样的“客体的躯体”的最大差别,是前者需要有人文的关照,这也正是人的医生与兽医的差别(当然这样讲也许在更广义的动物权利的意义上会有争议)。另一方面,那种过度依赖于最先进技术手段的医学(这种情况我们现在在医院中经常可以体验到,如CTICU等,也包括你刚刚讲过的可用于方便创收的各种检验手段),也在治疗过程中,进一步剥离了人性的要素。而这两方面的结合,又恰恰给那种医学被资本的利用,提供了充分有利的条件。

 

□ 关于这一点,王一方在《医学人文十五讲》中重点谈到过一个著名的个案,即“妞妞之死”。在这样一本大学讲义性质的书中,竟然会出现这样的文字:“这位博士却反其道而行之,超越常规让沾亲的孕妇去接受大计量的X线照射,而且并非病情诊断之必须,……难道他那一刻受了魔鬼的驱使?这是好莱坞影片的剧情设计。……在这一恐惧的梦境之中,白大褂便是魔鬼的化身。”是什么使得王一方也“超越常规”,在讲义中放进如此充满文学色彩的一节呢?我想只能是他的感情——他毕竟也是学医出身,眼看医生从昔日大众心目中的“白衣天使”变成“魔鬼的化身”,他想必是痛心疾首,无地自容啊。

所谓“现代医学的精神贫困”,即过度技术化、去人性化的进程,其实和医德的普遍堕落是有内在联系的,两者之间没有明确的界限,而是交互作用,互为因果的。如果医生都将患者看成和自己完全平等的“人”,医德就不会堕落了;只有将患者看成小白鼠一样的“客观躯体”,才能够替医德堕落扫清心理障碍。

另外,过度技术化、去人性化也导致了医学的傲慢,以为自己可以扮演上帝的角色了。这倒让我联想起希波克拉底的教诲:“尽管医生掌握了许多东西,许多病还是本能地自愈,……众神是真正的医生——尽管人们不这样认为。”今天的医生当然掌握了更多的东西,但只要将“众神”看作一个修辞手段,则希波克拉底的教诲依然能够成立。而王一方经常强调要“敬畏生命”,正与希波克拉底的教诲完全相合。

 

■ 类似地,在王一方新近出版的一本在形式上相对要轻松些,但在内容上却依然沉重的随笔集《人的医学》中,他也在谈论着同样的问题。例如,在那篇题为“技术飙升、人性失落——20世纪医学史的回顾与批判”的文中,他也在以批判的视角深刻地反思着在医学的发展或许是最为“辉煌”的20世纪的医学史:“当下医学的缰绳正掌握在执着地发展医学的技术潜力的知识精英手中,他们遵循‘应然-必然’的行动逻辑,热衷于谋划‘能做的’和‘将做的’一桩桩惊天动地的技术突破,很少考虑自身的目的与价值,考虑技术与人性的张力,关注‘人的医学’。最终把‘病人’当成‘病器’,人被高度客体化、对象化,然后修理、调控、再造或局部替代。”

与之相应地,王一方在他的各本著作中所倡导的,则是“人的医学”,因为在像一个“人”字的医学结构的两笔画的支撑中,一撇是技术的医学,一捺就是人文的医学。他明确指出:“人的医学”的口号与医学人文恰恰就是为人们批评医学引进了一些思想武器,可以这样说,医学人文学就是要将技术医学拉回人间多元关怀的轨道上来,这种努力本质上还是一种人性的呼唤!

由此,我们可以看出王一方的这种努力的重要价值,以及当下医学界对于他所传播的这种思想观念的漠视的荒谬。

不过,说到这里,我倒想引入另外一个话题,这个话题同样也是王一方所着重讨论的。这就是关于中医的问题。当然,王一方在其本人教育背景中的中医出身,也为他讨论这个问题提供了有利的条件。

 

□ 其实,在古代,中医和西医(那时西医是多么野蛮,多么“伪科学”啊),本来是相当类似的,有许多相似相通之处。例如在《医学是科学吗》中谈到中医的一次对话中,王一方给出了一张《希波克拉底誓言》和唐代孙思邈《大医精诚》的对照表,非常有意思,你可以发现这两个不同时空中的名医,说的话非常相似。

在《医学人文十五讲》中,王一方不可避免地要讨论到中医问题,其第六讲即为“中国传统医学人文的终结”。其中谈到中医迎击现代科学长矛进攻的两块盾牌,亦即应对西医进攻的两种策略:其一曰“我是国粹”,其二曰“我也是科学”。

对于前一种策略,王一方认为是有害的,是一种自居弱势的策略,将使中医沦落到要靠国家政策保护的地步。

第二种策略,其实也是失策。因为在这个问题上,许多人至今仍然习惯于一种一元价值观,简单来说就是一句话:“是科学则存,非科学则亡”。与此相呼应的还有两个极其简单幼稚的观念:一、不是科学就是伪科学;二、对伪科学就要斩尽杀绝。所以当听到某著名院士明确宣称“中医是伪科学”时,许多中医界人士始则如丧考妣,继而义愤填膺。

其实,在这个问题上,有两个明显的常识,长期被唯科学主义的话语所遮蔽,这两个常识是:一、不是科学的东西未必就是伪科学;二、对伪科学也没有必要斩尽杀绝。在这两个常识的基础上,当然就不会存在“是科学则存,非科学则亡”这样险恶的局面,中医也就用不着“死乞白赖”地宣称“我也是科学”了。中医应该理直气壮地说:我算不算科学我无所谓,我就是我,我就是中医。

至于中医的发展之道,王一方似乎是赞成“中西医结合”(或曰“中医现代化”)的。在这一点上,我的意见与他不尽相同。我的意见是:

当务之急是强调中医的生存资格,而中医究竟应该向什么方向发展,我们不应该去人为地指定,应该听任中医向多个方向尝试发展。既可以走“中西医结合”的道路,也可以走“纯粹中医”的道路,还可以走其它目前尚未明确显现的道路。哪条道路走得通,哪条道路能够使中医发展壮大,就让中医以这条道路为主往前走,不就行了吗?至于它是否还“纯粹”,那是无关紧要的——世界上本来就没有绝对“纯粹”的学问。

 

■ 因为近些年来,关于中医、西医的讨论非常热烈,这可以说是一个既具有理论意义,又有着直接的现实意义的重要话题。对于你所总结的王一方关于这一问题的看法,我与你类似,除了“中西医结合”这一点之外,其他的都是基本同意的。

其实,许多人之所以会排斥、反对中医,甚至把中医当作“伪科学”,一是因为基于对“科学”的信仰,也同时是因为其一元论的科学观,即认为,如果西医是科学,那与之不同的医学,就不可能同时也是正确的东西。不过,在一种严格的标准中,很容易发现原来我们认为是“科学”的医学,其实与那像物理学等“精密”的科学有着很大的差别,有着更多的不确定性,因而如果称之为“科学”的话,则必须要拓宽“科学”的概念(这里还要区分临床医学与作为其基础的生理学等学科)。同时,如果依然以人们的经验来做判断的话,除了现在的西方主流医学之外,其实其他许多与现代西医不同的医学)也都有其经验的基础或者说功效。这样,另一种策略,就是对拓宽了范围的“科学”,进一步采取一种多元的立场。

关于中医的问题,还涉及更多的方面,这里不大可能一一展开。如果回到我们开头的话题,即讨论医学人文的问题,只能说,这也是医学人文所不可回避的争议问题之一。实际上,在王一方的这几本书中,关于医学人文的讨论也涉及到更多、更广泛的问题,以至于这里也不大可能一一提及。但作为总结,最后我所想强调的,则是像这种医学人文的观念,至少首位地应该在医学教育中普及。而其结果,就最基本点来说,也正是要让医学再度恢复其“人性”。

但是,在目前的体制、观念下,在我们的医学教育中,要做到这点显然很难很难,甚至于,在发展前景上,我也仍然持相对悲观的看法。不过,这不也正从另一个方面,表现出王一方的这样的探索和努力的价值吗?

 

 

王一方:《人的医学》,江苏教育出版社,2008

王一方:《医学人文十五讲》,北京大学出版社,2006

王一方:《医学是科学吗——医学人文对话录》,广西师范大学出版社,2008

 

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